ΓΙΝΕ ΚΙ ΕΣΥ ΕΘΕΛΟΝΤΗΣ

ΟΝΟΜΑ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΕΠΩΝΥΜΟ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Για την εγγραφή στο σύλλογο «ΣΤΗΡΙΞΗ»

Δ/νση  Κατοικίας: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Τηλ:

Σταθ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Κιν: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Κέρκυρα . . . . . . . . .

το ΔΣ τoυ συλλόγου "ΣΤΗΡΙΞΗ"

Αποδεχόμεν. . . .  το καταστατικό του συλλόγου "ΣΤΗΡΙΞΗ", παρακαλώ να με εγγράψετε ως μέλος του συλλόγου.

Ο/Η    Αιτ. . . . .